姓名：
﹝請提供全名，方便日後聯絡﹞
性別：
男
女
年齡：
18 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 or more
歲
家庭成員
﹝不包括家庭傭工﹞：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 or more
人
家中有沒有14歲以下之家庭成員：
有
沒有
居住地區：
﹝如：天后、黃大仙、沙田市中心﹞
居住樓宇種類：
私人樓宇
公屋
居屋 / 夾屋
村屋 / 別墅 / 平房
政府宿舍
臨時房屋 ( 包括：天台建築物 / 木屋 )
其他， 請註明：
家居電話：
日間聯絡電話：
電郵地址：
家中電視機數量
﹝包括家中使用的手提電視﹞：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 or more
部
家中接收數碼地面電視途徑：
﹝至少一項途徑， 可選多項﹞
機頂盒 / 解碼器 / 數碼電視接收器
內置解碼器的綜合數碼電視機 (Integrated Digital TV)
其他， 請註明：
家中有沒有安裝收費電視服務：
有
沒有